文章来源：科普中国微平台
（专家：桓世彤 比尔及梅琳达·盖茨基金会结核病项目高级项目官员，本文根据2016年1月20日桓世彤在北京大学结核病与健康传播培训班讲授内容整理而成，仅代表专家个人观点）
导读
比尔·盖茨打算将未来20年的大部分时间，用于对抗结核病、疟疾和小儿麻痹症，并且已经开始行动了。他曾说“对于结核治疗的研究，我们一直很落后。结核一直是导致人类死亡的重大原因，遗憾的是，目前的治疗方案并不完善——尤其是耐药性结核，近几十年来，一直停滞不前。希望中国结核防治优秀经验能在更多地方复制。”盖茨基金会已经在全球范围内，投入了超过十亿美金用于结核病的防治。今天是世界防治结核病日，你身边也许也有患上结核病的亲朋好友，不妨花几分钟来了解下这个有四千多年历史的“老病”，搞清楚比尔·盖茨这么重视它的原因。
结核病为什么“经久不衰”
大家知道结核病是一个老病，德国在新石器时代人类的化石就发现有结核病，四千多年的一个老病为什么到现在依然存在，而且发现结核菌的科霍在当年得了诺贝尔奖。总结来讲，结核菌这个小玩意儿有三项技能很厉害：
第一个技能，我起名叫“空降”，即只要有病人在，只要有咳嗽，就会把结核菌排到空气中，我们呼吸到肺里就可能感染。我讲个笑话，现在因为雾霾大家都养成了戴口罩的习惯，而且不少是专业的口罩，这对结核病的预防可能有一定的作用。
第二个技能则是“装死”，这也就解释了全球还有1/3的人是潜在的结核病人。按照《自私的基因》这本书的理论，结核菌进入到人体内，第一件事是要繁殖它的基因，当它发现你免疫能力很强，知道自己斗不过时，怎么办？它就开始休眠，开始装死，不动也不作恶，是一个顺民。你免疫力下降时，比如HIV、糖尿病，它就满血复活，然后复制，让你得病，再将新的病源排出去。当然基因没有智慧，是一个自然繁衍的结果。
第三项技能是“迭代”，即怎么样使得一代比一代强大，一代比一代好，“没杀死你一定会把你变得更强”，结核菌也一样，6个月治疗才能杀死它，如果没有杀死它，它就会变得更强大，就会耐药。通过这三种生物衍变的技能，跟人类共同存活了四千年，结核菌越来越强。
我国防治结核病，取得你没想到的成绩
在中国来讲，我们现在有很好的全国资料，全球只有中国有这么完整的流行病资料，在过去的三十年，中国每十年会做一次全国的流行病调查，认真地做项目设计，做抽样，到每个村里去做调查，发现这里面到底有多少个结核病，以了解全国的情况。从1990年到2010年，有确证的证据表明，真正有细菌学证据的病人数下降了65%，这对大家来说是很大的保护。也就是说，降低了中国人一半的感染疾病的机会，因为你身边的病人少了。
但有人会提出很多问题，比如中国经济在过去三十年取得很快的发展，是疾控工作做得好还是由于经济发展导致的发病率直接下降，是不是无须防控，只要经济达到欧洲水平，病自然消灭掉了，怎么解决这个问题？我们进行了一个问题设计，即把我们发现的结核病人分成两类，一类是自己知道有结核病的，调查后问他是否知道自己患有结核病？病人说我知道，正在吃药、正在治疗，或者我不治疗但我知道我有这个病，这是已知的病人。还有一类病人，或是没有症状，或是当做感冒、肺炎，不知道是结核病，这是新发现的病人。
从1990年、2000年到2010年，病人总数在减少，但真正减少的是已知病人，这说明什么？说明已知病人的减少是因为你真正的发现、真正的治疗，把这些人治愈了，病人减少了。这就是为什么中国有90%以上的治愈率。看全球资料，很多国家的情况属于中国1990年这个状态，即当你没有一个很好的规划去治疗病人时，病人的治疗期和服药期将无限延长。如果仅仅是经济因素，这两类（已知病人和新发现的病人）会成比例地下降，现有的数据资料却向我们讲了不同的故事。当你做疾病控制时，如果认真测量，你就会知道我们的干预手段在哪些方面起了作用。
防治结核病，靠什么？
科学方面而言，一个疾病的预防无非是两种策略来做，一种是最简单的也是最有效的，比如消灭了天花，都是疫苗的策略。还有另外一种策略——尽量发现有病的人，治好他，降低疾病的传播。但这种策略需要有好的工具，发现病人早、治疗病人又快又好要依靠新型工具。今天和大家分享的是在研发领域，即在工具方面有哪些创新或者一些希望。
第一部分是诊断工具。当所有病人去医院都会说是咳嗽，怎么排除哪些人不是结核病，哪些人是可疑的，应该去接受结核病的筛查。如果我们用一个很简单的筛查工具就能做得到的话，就可以把这个病人分类，对更重要的病人、更可疑的病人进行筛查。但这个技术目前还处于研发过程中。这个技术若能研发出来，虽不一定能得诺贝尔奖，也是很大的突破。
第二个是快速诊断结核病，替代普通的显微镜，医院的诊断，需要一种更精确的、快速的分子诊断工具。目前全球最好的诊断工具是等温的PCR技术，用染色体遗传物质的DNA来做诊断。最领先的是全球有一个GeneXpert技术，进去以后就把细菌杀死了，避免传染，两个小时内给你结果。但也有局限，这个技术目前只能找到细菌，也就是说必须得有DNA（脱氧核糖核酸），DNA必须是在活的菌或者死的菌里，必须有细菌才行，所以必须是痰液检查。我们现在希望科学发展可以找出一种好的生物标志物，比如在血液里、尿液里，能够通过易得的标本进行诊断。这个技术有没有进展？有，比如通过尿液检测的LAM技术，但目前还处于发展中，但我们认为这是有潜力的，也在投资和研究，看能不能开发出来。
还有一种是诊断全部耐药的情况，过去做的诊断只针对一个药，每个药加一个，没有能诊断出全部耐药的工具。
结核病疫苗研制难在哪？
我们有一个愿景，想要开发一个可以预防结核感染或者活动结核病的疫苗，同时艾滋病人也可以用。大家可能认为，说疫苗只用说一个防治结核病就行了，为什么说这么长？因为疫苗其实很复杂：第一，如果将好疫苗定义为让人不感染的话，可能是无法研发出来的，但让感染的不活动、不发病也是可以防病的，这是比较复杂的。不过从目前的情况看，没有一个科学根据说我们能不能做得到，我们还在尝试。我们为什么说不知道科学的结果却依旧在投入呢？是因为有很多东西让我们觉得有希望，虽然有30%多的人感染，但95%的人一辈子不得病，是否有一种机制可以让他被保护起来，我们能不能找到这种机制，所以这变化意味着一种希望。还有一种情况是，目前的情况下患者被治好了，还会再感染、再发病，这种病不像那种一经痊愈就可以预防的疾病，比如在得了天花之后只需治好就不会再得天花。所以，结核病疫苗的研发中有很多新的挑战。
但是在这里面给大家一个很大的信号——一个很好的疾病规划具有非常重要的作用。南非的发病率是十万之七百到十万之一千，中国是十万之六十五。南非经济发展跟中国差不多，而且我们现在看的病人都是没有艾滋病感染的。也就是说，当我们眼睛看不到的防疫系统、疾控系统不工作时，在我们三岁之内的孩子中，一百个孩子会有两个孩子有结核病，这是一个严重的问题。公共卫生做得最好的事情是不发生事情，我们在这儿很安静地上课、聊天，没有感觉到威胁是因为我们的系统在工作、在管理。当你发现真正问题出现时，就说明这个系统崩溃得很厉害。所以希望大家发挥自己的特长，宣传关注疾病控制，不是因为没事就不去投入、不去关注，而是因为我们的工作保证我们没事。
结核病可以治愈吗？
结核病没有治愈的标准。我们在做科学临床实验时，判断方案是否对病人有效就问他两年内有没有复发，如果没有复发就算治愈；如果90%以上的病人在两年没有复发，治疗方案就是有效的方案。我们没有一个标准来说明这个病人怎么治愈。如果我们有一个诊断工具说你好了，可以停药了，这也是一个突破。另外我们知道现在全球有1/3人口感染结核菌，其中有5-10%会发病，哪些人发病、哪些人不发病，为什么？这个如果研究出来，一定会得诺贝尔奖。如果我们知道的话就可以把人分级，把最容易得病的人出来做一些干预。
对结核病有哪些是不知道的？
第一，我们不知道结核菌传播的机制，需要多少量才会致病，当环境出现多大的密度可以被结核菌传染，或者跟体质的关系，以及刚才大家问的问题是怎么预防结核病的传播，现在只有定性，没有定量的答案，这是我们不知道的情况。
第二，我们不知道病人身体的哪些情况促成了结核的感染以及病人的发病。如果我们知道的话，可以为我们开发一种疫苗提供直接的帮助，比如结核菌就是接到这种生物信号然后开始繁殖，如果把这种信号屏蔽掉，就可以避免发病，据此开发出预防发病的疫苗。
最后一种，我们不知道如何杀死真正已经休眠的细菌，因为结核菌装死的技能太强大，造成无害的表现，存活了四千年。
当我们真正想实现简单粗暴的消灭结核病时，工具方面、科研方面还需要很大的努力。但在研发方面，只能是我们如何吸引更多组织的关注，包括各国的政府、企业、基金会、个人，而且很难看到经济回报，这方面怎么样进行努力是我们未来工作的重点。
编辑：薛燕男
